Com triar un clau intramedul·lar femoral adequat?

Com triar un adequatClau intramedul·lar femoral?

Seleccionant un adequatfemoralnmalaltrequereix una avaluació exhaustiva del tipus de fractura del pacient, l'anatomia, la qualitat òssia, l'enfocament quirúrgic i les preferències tècniques del cirurgià, la qual cosa porta a una presa de decisions individualitzada. Els principals criteris d'avaluació són els següents:

I. Selecció basada en la ubicació i el tipus de fractura (Indicacions)

Fractures femorals proximals (intertrocantèriques i transcervicals):
Estàndardintramedul·lar ungla(com ara la PFNA estàndard): Indicat per a fractures intertrocantèriques (com ara el tipus 31-A1, 31-A2), fractures intertrocantèriques inverses (tipus 31-A3) i fractures d'alt nivell (32-A1). El model estàndard no està fresat i és adequat per a pacients amb bona qualitat òssia i fractures relativament estables.
Clau intramedul·lar estès (com ara PFNA estès): Indicat per a fractures subtrocantèriques baixes, fractures amb la línia de fractura que s'estén més enllà de l'extrem distal de l'acetàbul menor en més de 3 cm, fractures acetabulars ipsilaterals, fractures múltiples, fractures patològiques o pacients osteoporòtics. Els tipus estesos requereixen canulació i poden proporcionar una millor fixació a tota la longitud i estabilitat antirotació.
Altres tipus (com ara InterTan,Ungla gamma): L'InterTan (clau doble combinat amb cable) és adequat per a fractures greument comminutes que requereixen compressió; el clau Gamma està indicat per a fractures relativament simples i estables o fractures subtrocantèriques.
Fractures de la diàfisi femoral (secció mitjana): L'opció preferida és el clau intramedul·lar de bloqueig anterògrad. El diàmetre i la longitud adequats del clau intramedul·lar s'han de seleccionar en funció de l'amplada de la cavitat medul·lar i el grau de comminució de la fractura.
Fractures femorals distals (condilar superior/intercondilar): el tractament preferit són els claus intramedul·lars de bloqueig invers, que són adequats per a fractures comminutes condilars superiors, fractures intercondilars que afecten la superfície articular o fractures per sota del trocànter femoral.

II. Basat en el punt d'entrada i l'abordatge quirúrgic

Punt d'entrada a l'àpex del trocànter major (abordatge anterògrad): adequat per a pacients obesos (tècnica relativament senzilla, temps quirúrgic més curt, menys fluoroscòpia) i fractures intertrocantèriques rutinàries. Tanmateix, cal anar amb compte per evitar lesions a la musculatura abductora.
Punt de punció del si piriforme (direcció cap endavant): adequat per a fractures intertrocantèriques convencionals, però la posició és estreta. És més difícil d'operar en pacients obesos i s'ha de tenir cura de no danyar el subministrament sanguini del coll femoral o del cap femoral.
Punt de punció retrògrad (a través de la fossa intercondilar): Apte per a fractures femorals distals. Cal anar amb compte per evitar danys a l'origen del lligament encreuat posterior.

III. Basat en la longitud del clau de titani per al fèmur

Clau curt (170–200 mm): Indicat per a pacients amb un canal medul·lar femoral estret, fractures relativament estables i còrtex femoral proximal lateral intacte. Escurça el temps quirúrgic, però cal precaució per evitar una estabilitat rotacional insuficient en pacients amb canals medul·lars amples.
Clau de longitud intermèdia (235–240 mm): adequat com a alternativa als claus curts o per a fractures intertrocantèriques baixes, on cal conservar els forats de bloqueig distals però no es poden utilitzar claus llargs.
Clau llarg (260–480 mm): adequat per a pacients amb canals medul·lars femorals amples, osteoporosi, fractures patològiques, defectes corticals proximals, línies de fractura que s'estenen molt o aquells que requereixen una fixació completa. Tanmateix, el temps d'operació i la pèrdua de sang augmentaran relativament.

IV. Basat en el diàmetre o gruix de l'ungla de reconstrucció

Principi de selecció del diàmetre: s'ha de fer coincidir amb la part més estreta de la cavitat medul·lar del pacient (o la cavitat medul·lar estimada) per proporcionar una força de subjecció suficient (fixació a pressió) i evitar fractures iatrogèniques.
Clau no expandit: seleccioneu un clau que sigui 1 mm més petit que el diàmetre de la cavitat medul·lar (per exemple, si el diàmetre de la cavitat medul·lar és de 10 mm, trieu un clau de 9 mm).
Clau expandit (per exemple, si el diàmetre del canal expandit és d'11 mm, trieu claus amb un diàmetre de 9-10 mm).
Rang estàndard: El diàmetre més utilitzat per a adults és de 9-11 mm, mentre que per a nens és de 4-6 mm.

V. Selecció basada en l'estat òssia i l'estat del pacient

Pacients amb osteoporosi: és recomanable triar més gruixutsOrtopèdia Ungla (fixació a pressió) o allargades per evitar que els claus del cap es tallin o que la fixació interna falli a causa d'una força de subjecció insuficient.
Pacients joves/amb bona condició òssia: es poden seleccionar claus intramedul·lars relativament més prims per preservar el subministrament sanguini de la cavitat medul·lar i reduir el risc de necrosi isquèmica tèrmica causada per l'expansió de la medul·la òssia.

Nota: La selecció final deClaus femorals de reconstrucciórequereix un judici exhaustiu basat en mesures precises d'imatges preoperatòries (radiografies/TC), condicions de fluoroscòpia intraoperatòries i la competència de l'operador.